在病历书写中应尽量避免使用症状学术语,尽可能地采用描述的方式勾画患者的精神状况。一份好的精神科病历应该使人产生如见其人,呼之欲出之感,即使多年之后重读病历,医生也会据此想象患者的临床状况.我们可以通过一份真实病历摘要,初步了解一些精神科病历书写的知识。
龚某,14岁,男性,学生,湖南省长沙市人。因逃学、抢劫、斗殴、经常外出不归7年.于年9月来儿童精神卫生专科门诊求治并收入院治疗。病史由父代诉。
患儿自幼顽皮,在幼儿园时就常常闯祸,好打人,不听话,有次带了两个小朋友偷偷外出,跑到商场游逛被找回。喜欢恶作剧,作弄小动物,他自己的玩具及家中的闹钟、收音机等,常被拆开来看,但又无法复原,便一丢了之。7岁入学后常常不遵守学校纪律,破坏课堂秩序,称王称霸,欺负同学,在教室里玩火,常常被老师向家长告状。自幼好说谎.8岁左右开始常常逃学,无故离家出走,在外闲逛,少则半日,多则数日,有时自己回家,有时需父母四处找回。学校多次与家长联系,家长由劝说到痛加责打,患儿不但无动于衷,且出走倾向更加严重,每隔十天半月就要出走一次。入中学后,经常在外惹是生非,曾多次被学校勒令退学。先后转了十多个学校读书。学习成绩差,经常不及格。父母认为他学习有能力,人也机灵,但听课不用心,回家也不做作业。退学在家后更加无所事事,四处游荡,日夜不归,没钱花了则偷偷从父母的口袋拿钱。父母软硬兼施,想尽了办法也拿他无可奈何,只好将他锁在家中,但他仍设法跑出。对家人冷漠,从不与家长主动交流,不做家务,父母病了也从不关心。现已辍学在家近半年,经常与社会上的不良青少年混在一起,经常打群架,抢劫学生钱物。因无法管理只好送来精神科检查,希望让他住院治疗.
既往体健,无重大疾病史,无头颅外伤史,无昏迷抽搐史。患儿足月平产,第一胎,母孕时体健。母乳哺养,幼时好吵闹,抚养麻烦多。生长发育正常。一岁多能走会讲,4岁以前已可自己穿衣吃饭。父母非近亲结婚,均系干部,高中文化水平.文原来在部队工作,性格较暴躁,少语;母性格固执、急躁,喜欢唠叨。父母平时对患儿虽很疼爱,但态度较粗暴,对他的顽劣行为,常以一顿饱打教训之,很少与他谈什么道理。个性比较倔强、急躁、好发脾气,自尊心差。家族中无精神病患者,亦无酗酒者,无其他遗传性疾病患者。体检:发育营养良好,心肺正常。腹软、肝脾未扪及。神经系统检查:未发现异常。精神状态:衣饰尚整齐,被动接触,对答中肯。对住精神科病房无所谓,承认病史中所述行为,称自己一年级踩死几只小鸡,六年级淹死一只猫、掐死了两条小狗,显得满不在乎。但否认自己有精神毛病,言语中流露出对送来看病的不满,认为他没有什么病,医生帮不了他的忙。声称自己是“XX帮”的“老二”,手下有一帮人。承认经常拿家里的钱物,最多一次拿了八百元,主要用于玩电子游戏、买自己喜欢的东西、抽烟、下馆子等。经常斗殴、打架、抢劫学生的钱物,有时是自己一个人干,但声称不屑于扒窃,自己说谎是吹牛、好玩,有时是要哄父母。诉述自己喜欢四处游逛,到处看看,因为很自由自在。称对于打架、抢劫、外出等行为,隔一段时间就要搞一次心里才舒服。未发现思维纬构障碍,未见幻觉、妄想。智力可,未见怪异行为。接触交谈显得很平静,未发现明显焦虑、抑郁情绪,稍易激惹,声称对父母把他锁在家中十分反感,说让他整天呆在家甲目可能的,对长大后干什么,说愿意上警察学校,毕业当警察比较过瘾。自尊心较差,对片房环境适应良好,喜欢玩耍,有时搞恶作剧,偶尔与患者、医护人员发生冲突,有攻击,威胁性言语行为。治疗尚合作。
实验室检查:三大常规、肝肾功能检查正常,乙肝病*携带者。WISC-R结果:VIQ:82,PIQ:98,FIQ:90;脑电地形图:额叶中央区慢波明显增多。小结与分析:患儿主要表现为:自幼顽皮,无故外流、说谎、好破坏东西、有攻击性行为,有时参加团伙活动,智力在正常范围内,言语智商明显低于操作智商。目前年龄不满18岁。符合ICD-10品行障碍的标准。
患儿虽有多动,但以品行问题为主,可以此与注意缺陷障碍相鉴别。患儿虽学习成绩较差,但IQ在正常范围内,故不能诊断精神发育迟滞。根据病史、临床表现及检查,可以排除精神分裂症、躁狂症、癫痼所致的人格障碍、脑炎后遗症或其他脑器质性损害、精神发育迟滞等所致的品行障碍。
诊断:品行障碍(conductdisorder).