比起诊断心理问题或症状,我们更希望能全面 [复制链接]

原创：厦门朴生心理咨询中心盛文哲

第一版《心理动力学诊断手册》（PDM;PDMTaskForce,）出版面世的时候，精神病学分类体系正在着发生重大的变革。在上世纪很长一段时间，精神病学分类体系深受精神分析心理治疗取向的影响，主要是以维度化和临床推断为主要特征的诊断体系。后来，上世纪80年代，随着美国精神病学协会出版的《精神疾病诊断与统计手册（DSMDSM-III）》第三版问世，精神病学诊断体系逐渐受到“新克雷培林”精神医学模式的特征，开始向描述性、聚焦于症状的多轴分类体系转变。而该种诊断体系则主要是通过一些“有或无”的诊断标准集来识别离散型的精神障碍或疾病类型。这种转变是其历史使命。一方面主要是为了纠偏，整合考量各种精神病理学与心理治疗理论的最新研究成果。因为长久以来，精神分析取向心理治疗在精神疾病诊断体系中一门独大，这很容易给临床心理诊断和治疗打上精神分析的烙印；而且自上世纪五六十年代以来，其他一些心理治疗取向或流派也已经如雨后春笋般蓬勃发展起来（如行为取向、认知取向、家庭系统治疗取向、人本主义取向、生物学治疗取向）。此外，发生这一转变，还旨在使某些类型的结果研究变得更加容易：对于那些临床经验不足的科研人员来说，离散型的人格或病理学特征更容易识别；而要掌握之前的疾病分类体系（DSM-I和DSM-II），临床专业人士则需要经过大量的临床专业培训，这样才能胜任推断和诊断各种综合征。DSM-IV（美国精神病学协会，年）延续了“新克雷佩林”精神医学模式的发展趋势，而且后来出版的DSM-5（美国精神病学协会，年）又进一步阐述和扩展了这一趋势。每一个后续版本都包含了更多种类的精神障碍。与此同时，在精神动力学心理治疗领域内部，确实有些人盲目地怀疑所有诊断系统的有效性，也有的人会过分重视质性研究和临床案例研究的价值，而对量化研究则重视不足。而且很多人对精神分析师持有误解，他们会想当然地认为精神分析师群体一定是贬低诊断和系统研究价值的。也正是因为存在这样的误解，导致许多人在缺乏现实依据的情况下就盲目排斥精神动力学心理治疗理论及临床应用。所以说，第一版《心理动力学诊断手册》的问世，其目标之一就是要提醒大众及相关专业人士要充分意识到，其实是有大量缜密的科研成果来支持精神分析的概念和方法体系的。与上一版一样，PDM-2同样也受到了来自精神动力学强有力的诊断功能及其临床实用性的显著影响。比如Shapiro（）提出的神经质类型理论、Kernberg（）的人格病理学的客体关系模型理论、McWilliams（例如，a）在心理动力学临床诊断与评估和个案概念化方面所做出的巨大贡献，同时还有其他许多精神分析研究者的不懈努力和研究成果。与第一版一样，我们在PDM-2中一如既往地介绍了一套综合性的临床评估框架，该框架描述了个体的全部功能，涵盖了情感领域、认知领域、人际关系和社会模式领域诸多方面，既包括外部行为特点，也有对人格动力的深度理解。这该手册中，研究者们致力于促进通用理论和具体概念之间的有机整合，以利于临床个案概念化和治疗方案的制定，同时也十分强要在充分尊重个体差异的前提下遵循普遍规律。我们希望，这种临床个案概念化理念将会有效促进心理问题的诊断和治疗临床实践工作，帮助人们对于个体心智的发展和功能有更充分的了解。该诊断框架试图系统的来描述：健康与紊乱的人格功能；个人的心理功能情况（包括人际交往模式、理解和表达情感的方式、压力和焦虑应对模式、冲动调节模式、观察自身情绪和行为的模式，以及道德判断形成模式等）；以及症状模式，包括个体对症状的主观体验上的差异以及对待临床医生相关体验上的不同。不可否认的是，DSM和国际疾病分类系统（ICD）有其固有的优势，但它们的分类往往难以满足每位临床医生的具体需要。因此，PDM-2是在当前基于症状描述模式的疾病分类体系下，增加了一个十分必要的理解视角，这能够有效帮助临床医生对个体的人格模式、相关的社会和情感功能、独特的心理状态以及对症状的主观体验进行细致、深刻地描述和分类。PDM-2专注于整体的心理功能，它希望将“人”进行分类，而不是对“疾病”进行分类；它还十分强调，在临床治疗中要整体的来理解“来访者/患者是一位什么样的人”，而不是仅仅局限于“一个人有了什么问题”。此外，我们要想缩小诊断过程和精神疾病复杂性之间的差距，以及科学研究和临床实践之间的差距，这十分依赖于研究人员和临床医生之间的密切沟通与合作。因此，PDM-2完全是以临床理论以及过程-结果研究和其他实证工作为基础的。尽管神经科学领域取得了飞速的发展，可只有当我们充分理解心理健康和病理的基本模式，以及障碍的功能特点，这些研究成果才会真正体现出实际价值。准确地描述这些模式最终会使得我们对病因学有更深入的理解。大脑发育相关的研究表明，人类个体的情绪、社会和行为功能的模式等这些方面并不是孤立存在的，其涉及到一系列不同领域的交互作用，这对发展疾病的临床心理模型和心理治疗方法具有十分重要的作用（Buchheimetal.,;Kandel,;Schore,）。大量的结果研究指出了处理复杂情绪和社会模式的重要价值。有众多研究人员（e.g.,Hglend,;Norcross,;WampoldImel,）得出一项重要研究结论：治疗关系的性质反映了在人际关系中，心智和大脑共同运作的相互关联的各个方面，它比任何一种具体的治疗方法或技术本身更能有效地预测治疗干预效果。Westen,Novotny和Thompson-Brenner（）研究发现，如果忽略对人格层面、情感主题和人际关系模式的