年6月初，医院心理卫生中心封闭测试了一款健康管理服务包。
这款健康医院情绪障碍病患为主要服务对象，基于其病程长、慢性、反复、牵延性等医院挂号难等现实因素量身定制的预后长期管理服务，以争在有限的医疗、门诊资源前提下，医生团队能在碎片化的时间里为出院病人提供专业指导、帮助和诊疗。
一位曾在华西心理卫生中心经过综合治疗后，经评估病情稳定可出院转入长期随访管理的抑郁症患者成为率先使用第一人，带来了不错的使用反馈。
团队负责人邱昌建教授是情绪与应激障碍专业的专家，主导了该健康管理包的大小事宜。本周，他接受了医学Plus的专访，分享了该服务包上线的心路历程。
邱昌建
医院
心理卫生中心书记兼副主任
博士，主任医师，硕士研究生导师
擅长：情绪障碍的治疗与研究
01
强需求：
门诊60%的患者为情绪障碍患者
年2月18日，《柳叶刀·精神病学》在线发表了一项研究，对中国精神卫生调查的患病率数据进行了报告。
这医院*悦勤博士团队与中南大学肖水源教授、四川大学李涛教授等来自全国各地的研究者开展的基于中国31个省个以人群为基础的国家疾病监测点调查研究显示：在7类精神障碍中，焦虑障碍、心境障碍（包括双相情感障碍、抑郁症、心境恶劣）等情绪障碍患病率分别位居一、二位。
邱昌建教授指出，调查数据在临床上的直接反映就是——在作为四个国家区域精神卫医院心理卫生中心，“门诊中情绪障碍患者占比高达60%左右。”
这类疾病符合慢性病的特性：病程长，有反复复发风险，因此出院后仍需定期随访，以便医生评估状态及时做出专业指导和诊断调整。“情绪障碍类疾病不是不能治愈，是其治疗后需要经历长期专业的管理过程，才能减少‘复发复燃’，从而保障生命质量。”
慢病管理一直是国内医疗行业的聚焦点之一。
有公开数据显示，国内有接近3亿的慢病患者，涉及多个领域，用户基数巨大。医院，对病患及家属来说，挂号难的问题一直未得到有效解决……
医院心理卫生中心设计的这款“情绪障碍患者连续性健康管理服务包”，以年为单位，线下面诊+线上监测指导相结合的方式，对情绪障碍患者进行实时状态评估，追踪预后效果，为科室病患的随访打开新窗口。
02
个性化：
提供5大模块的整合化管理
据邱昌建教授介绍，该健康管理服务包为情绪障碍患者提供为期12个月的线下门诊预约、线上随访、健康宣教、个案记录、复诊提醒的一对一全病程管理。
这个一对一既是专业医生、护理和患者的一对一，同时也是服务包中服务内容的“独特性、个性化”一对一。
与其他慢病管理包的不同之处，针对情绪障碍患者的健康管理服务包更加注重和强调“个案定制”。这是设计中的难点，也是整个管理包的核心点。
在护理团队主导的“健康宣教”板块，“我们会根据患者的实际情况，进行疾病认知、自护、自我照顾等应知应会宣教内容的个性化定期精准投递。”邱昌建教授团队告诉医学Plus，团队建立了精神疾病权威科普知识的宣教库，针对病人的情况进行内容筛选，重新编辑整理后定向推送。
另一方面，针对线上随访最重要的工具——自测量表也花费了团队大量时间去设计。“我们想达到的效果是将量表推送给患者自评后，他在线提交，我们就能在平台即时看到结果，立即根据自评内容作出反馈，安排面诊或者随访。”邱昌建教授介绍，后期，团队会着手将通用量表朝定制化量表转换，以提供更具个性化的服务。
情绪障碍患者连续性健康管理服务包，是针对出院后的患者量身设计的一对一个案定制服务包，特点是线上线下的一体化、整合化管理，目的是促进康复期患者的病情稳定和恢复。
碎片化的线下服务，保证了医生日常工作与服务包的工作之间不完全分离，并实现对出院病人、病例的连续追踪；医护一体化的团队目前已聚集了10位医生、8位护理，未来还将继续吸纳心理治疗师、物理治疗师、康复治疗师丰富团队的配置，提供更全面的专业服务。
更重要的是，还有门诊住院的一体化服务。“在管理期间，如果病人病情出现大的复发或波动，需要住院接受系统治疗，常规的话病人就得想办法挂号开住院证等待床位等，但如果在服务包里面的话，就有我们的绿色通道，优先得到就医保障。”
03
预计9月投入使用
其实早在19年，华西心理卫生中心就注意到科室患者的这一强烈需求，就积极进行了健康管理服务的相关探索，“当时也尝试性地做过10余位病人。”但由于缺乏统一规范调度，在加之后来疫情的影响，一度中断。
一年后，由医院的慢病管理部门牵头，对慢病管理板块进行重新梳理和整合。基于之前的经验积累，科室迅速响应拿出方案，这才有了今天试运营的情绪障碍患者连续性健康管理服务包。
“现在即将再次上线的服务包，是之前的一个延伸、完善和升级。后者在细节、系统化设计上更周到，不论之前还是之后，两者的目的都是为了患者更好地康复。”
邱昌建教授介绍，该服务包的使用者有来自门诊的患者、也有康复后主动提出需求的患者，还有其他科室转介过来的病人。当前，服务包试运行第一人就是科室康复出院的患者。
“这位抑郁症患者有着强烈的自我康复意愿，很积极地在咨询后续管理相关。5月底治疗出院后就预定成为我们试运行第一人，我们跟着他一起来通关服务包的各个流程。”邱昌建教授团队介绍，目前，收到的反馈还是不错的。
“这也是我们科室在领域内的一次慢病管理探索，试运行过程中我们也在发现问题，去完善解决。”据邱昌建教授介绍，这款情绪障碍患者连续性健康管理服务包预计下半年9月在华医通“慢病专病”板块正式上线投入使用，希望经过时间检验后，能获得更大范围的推广和使用。