——厚立信息技术作者
刘莉
医院管理中心（以下简称市医管中心）为了医院整体服务能力和技术水平的提升，于年通过学科申请、数据评价、满意度调查、专家评审等多维度评价，在12医院53个专业中评选出60个品牌学科。年市医管中心组织专家对其中22个专业24个品牌学科在服务能力及技术水平方面进一步评价论证，本次评价要求科学、合理、客观，能反映诊疗复杂程度及疾病危重程度。深圳市病案数据分析与应用质量控制中心专家比较了国内外多种先进的学科评价方法，如美国ARP-DRG疾病风险评估、CN-DRGs风险调整评估、医院病种绩效评价等方法后，决定采用以死亡率、住院天数、费用为基础的疾病管理智能分析和评估系统（DiseaseManagementIntelligentAnalyticandEvaluationSystem，DMIAES）作为品牌学科评价的基础，在此基础上开展核心病种及关键技术的诊疗绩效评价，根据评价结果确定各个专科服务能力及排名，以此来评价品牌学科的学术水平及服务能力。现就心血管内科和神经外科2个学科评价举例说明。
01资料与方法
1.1资料来源
本研究资料来源于深圳市医管中心CN-DRGs数据库，从中提取深圳市12医院—年全部的出院病案首页，共份有效病案首页。所提取的数据中包含了所有的出院诊断和住院期间进行的手术和主要操作、住院时间、医疗费用以及病人的主要个体特征信息。排除条件：无主要诊断、多个主要诊断、入院或出院时间为空、主诊性别错误、主诊编码不规范、入院或出院科室为康复科室等。
1.2核心病种及手术与操作的选择
参医院质量监测系统（HQMS）中的重点疾病及重点手术、原国家卫生和计划生育委员会医政医管局颁发的《医院医疗服务能力标准（医院）》《广东省三级医院评审标准实施细则》、深圳市医管中心品牌学科服务能力指标等标准，选择发病率、死亡率、病残率高，能反映学科诊疗水平的疾病及手术操作作为本次评价的核心病种及关键技术，从医疗风险、医疗质量、医疗效率、医疗效益4个维度评价学科服务能力及技术水平。
1.2.1心血管内科核心病种及关键技术
选择主要诊断为急性心肌梗死（ICD-10编码为I21）作为核心病种，选择经皮冠状动脉介入治疗（ICD-9-CM-3编码36.06-36.07）作为核心技术。为了排除极小数对评价的影响，排除病例数10医院。
1.2.2神经外科核心病种及关键技术
选择主要诊断为脑出血（ICD-10编码为I60-I62）、创伤性颅脑损伤（ICD-10编码S06）作为两个核心病种，选择脑血肿清除术（ICD-9-CM-3编码01.24、01.39）、颅内病损或组织切除术（ICD-9-CM-3编码01.5、07.53、07.54、07.6）作为关键技术，排除病例数10的医院。
1.3研究方法
1.3.1疾病风险调整后各项评价指标说明
（1）风险调整后权重值（AdjustedWeight，AW值）、风险调整后的病例组合指数值（AdjustedCaseMixIndex，ACMI，也称AW均值）、风险调整后总权重（AdjustedCaseMixProduction，ACMP）。本研究使用DMIAES进行数据建模。将美国的MS-DRGs中应用的ICD编码与广东省统一的ICD编码进行对照之后，先用年出院患者的首页数据进行MS-DRG的诊断和治疗基础分组，按病种进行建模，通过并发症、伴发症、合并症、年龄、手术、转归等多项指标，建立以死亡率、住院天数、费用等为目标的多种模型，从而建立基于以死亡发生率、住院天数、费用为基础的诊疗复杂度和疾病严重程度校正的病人的AW值、ACMI值。
计算公式为：某病种ACMP=该病种所有患者风险调整后权重AW之和。某病种ACMI=该病种的ACMP/该病种例数。
ACMI与ACMP值作为本次评价的医疗风险指标和服务能力指标，指标越大说明疾病风险越大，服务能力越强。
（2）实际值与预测值之比（O/E比值）。
以死亡率预测值（E值）为例，在年病案首页建模数据中建立应变量为死亡率的统计模型：采用多因素logistic回归模型建模，在没有其他风险的时候，模型死亡率基础值就是这个单病种的预期死亡百分率；如果出现多风险，如手术、合并症、年龄、并发症、医院等级等因素，每一个风险的死亡率权重叠加，即为该单病种的死亡率预测值。同理，以住院天数、费用作为应变量，可以获得不同风险病种的评价住院天数及评价费用等预测值。通过预测值，可以计算出年某一单病种的死亡人数、评价住院天数、评价费用的预测值。实际值与预测值之比即为O/E值，O/E值为DMIAES评价核心指标，O/E比值1，说明质量控制不好，需要改进；O/E比值1，提示质量管理较好。本次研究采用分值评价，为了便于比较，故改为E/O值，E/O比值越大，说明质量越好。
本研究采用死亡E/O值、住院天数E/O值、总费用E/O值，分别作为评价学科医疗质量、医疗效率和医疗效益的指标。
1.3.2研究路线及方法
（1）数据导入。
导入年12家医院出院病案首页全部数据，根据死亡率、住院天数、住院费用分别建模，测算风险调整后的AW值、死亡率E值、住院天数E值、总费用E值。再导入年住院病案首页数据，进行数据分析与评价。
（2）数据提取。
根据ICD疾病及手术操作编码，采集12家医院年核心病种及关键技术相关评价指标：ACMI、ACMP、死亡O/E值、住院天数O/E值、住院总费用O/E值。
（3）数据转换。
由于不同的评价指标数值差异大、不同的数值大小意义不同，如ACMI和ACMP越大越好，而O/E比值越小越好，为了数据可比性及便于计算，进行数据转换，ACMI和ACMP采用相对值（即实际值/平均值），O/E比值改成E/O比进行比较。
（4）指标权重与排名。
不同指标参照深圳市医管中心考核权重进行得分计算，医院的核心病种或关键技术的得分及排名，医院学科核心病种与关键技术得分如下：病种得分=ACMI’（30%）+ACMP’（40%）+死亡E/O（10%）+住院天数E/O（10%）+总费用E/O（10%）。
手术得分=ACMI’（30%）+ACMP’（40%）+死亡E/O（10%）+住院天数E/O（10%）+总费用E/O（10%）。总分=病种得分+手术得分。
02结果
参与数据建模共12家医院的出院病案首页数据，剔除本研究的病种及手术例数少的3医院（医院、医院、妇幼保健院），医院共9家，医院代码按照拼音顺序，医院A、医院B、医院C……医院I，ACMI、ACMP采用相对值，故表中采用ACMI’、ACMP’表示，O/E值改为E/O值。
2.1心血管内科评价结果
2.1.1急性心肌梗死急性心肌梗死ACMI均值为9.02，ACMP均值为.46，见表1。
2.1.2经皮冠状动脉PCI经皮冠状动脉PCI治疗ACMI均值9.01，ACMP均值.35，见表2。
2.1.3心血管内科综合排名
从最终排名的结果，无论是按急性心肌梗死病种还是按经皮冠状动脉介入治疗排名，医院的排名都相同，提示数据的稳定性，见表3。
ACMI均值8.32，ACMP均值.71，见表4。
2.2神经外科评价结果
2.2.1脑出血及创伤性颅脑损伤脑出血及创伤性颅脑损伤
2.2.2颅脑手术
颅脑手术ACMI均值9.25，ACMP均值.36，见表5。
2.2.3神经外科综合排名
从最终排名的结果显示，医院F排名第1，医院C排名第2；医院C排名第1，医院F排名第2，医院C排名第1，医院F排名第2，医院排名顺序无论是医院的排名都相同，提示数据的稳定性，见表6。
2.个专业24个品牌评价结果及排名
按照上述疾病风险调整后的核心病种及关键技术综合评分对22个专业进行评价，根据评分对24个品牌学科在相关专业进行排名。
其排名结果为：排名第一的品牌学科10个，占41.67%；排名第二的品牌学科7个，占29.17%；排名第三的品牌学科3个，占12.50%；排名第四的品牌学科2个，占8.33%；排名第五、第六的品牌学科各1个，占4.17%。
03讨论
3.1疾病风险调整评价体系中DRGs与DMIAES的区别
自国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心利用以CN-DRGs医院及学科服务能力及排名以来，DRGs评价系统因其客观、科学、先进的理念及评价方法得到了广泛的