文章内容简介
焦虑障碍和失眠症之间有很高的高共病率，在出现失眠症状的患者群体中，焦虑障碍是最常见的病因。其中，广泛性焦虑障碍（GeneralizedAnxietyDisorder，GAD）又是最常见的一种焦虑障碍，在成人中，约有4%-7%的患病率。约有75%的GAD患者会出现失眠症状，并且已被证实GAD是慢性失眠的危险因素。
重复性经颅磁刺激（repetitiveTranscranialMagneticStimulation,rTMS）已被认为是治疗神经及精神疾病中一项有效的物理治疗手段，但是目前对于rTMS在治疗广泛性焦虑症的有效性方面还未有定论，除此以外，对于治疗GAD和失眠的共病情况仍然缺乏治疗数据的支撑。
实验目的：本研究的目的是探究在右顶叶上应用1HzrTMS对GAD和失眠共病患者的焦虑和失眠症状的治疗效果。
结果：10天的治疗结束后，真刺激组的焦虑和失眠症状显著改善，虽然基线时的焦虑的严重程度与失眠严重程度没有显著相关性，但是治疗结束后汉密尔顿焦虑评分量表（HamiltonRatingScaleforAnxiety,HRSA）和匹兹堡睡眠质量指数（PittsburghSleepQualityIndex,PSQI）得分的改善呈现正相关。
实验方法
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被试招募
被试均医院神经科，告知实验内容，并且取得书面知情同意书，所有的医院机构审查委员会批准。
被试年龄范围为18-65岁，并符合精神障碍临床诊断(StructuredClinicalInterviewfortheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders-IV-TR(DSM-IV))中GAD的诊断标准，失眠的诊断基于以下标准：失眠持续时间时间≥3个月，HRSA分数≥14，PSQI分数≥7，HRSD-24分数＜20。
排除标准：
有其他类型精神疾病，包括所有非GAD的焦虑障碍；酒精或物质成瘾；患有其他身体疾病，如，呼吸系统疾病、心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病和内分泌疾病或者有相关病史；怀孕或者哺乳期的女性；任何与rTMS治疗有冲突的相关因素，如体内有金属植入物或者设备，癫痫史；正在接受心理治疗或咨询
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评估标准
评估过程由有经验的实验员完成，并且对于患者接受真刺激或假刺激设盲。焦虑等级由HRSA量表评估，睡眠质量由PSQI量表评估，抑郁程度由HRSD-24量表评估。所有被试在基线处，治疗后（10天的治疗结束后立刻评估），两周后（最后一次治疗结束两周后），一月后（最后一次治疗一月后）进行评估。
主要结果：HRSA量表的变化。响应状态为：HRSA得分改善≥50%，症状改善为：HRSA评分＜8。次要结果为PSQI和HRSD-24评分变化。
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治疗周期
共36名被试，18名随机分配到真刺激组，18名随机分配到伪刺激组，治疗方案如下，刺激频率1Hz，分为3串，每串个脉冲，一共1脉冲，治疗共持续10天。
结果与讨论
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主要结果
真刺激组GAD患者的焦虑水平随时间显著递减（F=12.，p=0.），伪刺激组未有显著变化。
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响应状态和缓解状态
在治疗后的评估过程中，和伪刺激组相比，真刺激组中更多的被试符合响应状态的标准（真刺激组：8/18，占比44.4%，伪刺激：0/18,0%,p=0.）；两周后，真刺激组有9人符合响应状态的标准，伪刺激组有1人符合响应状态标准（真刺激组：9/18，占比50.0%，伪刺激：1/18，0.06%）。
对于缓解情况而言，相较于伪刺激组，真刺激组有更多的被试符合缓解状态的标准（真刺激组：5/18，27.78%；伪刺激组：0/18，0.00%）；两周后，这一情况保持不变，真刺激组有5人符合缓解状态的标准，伪刺激组有0人符合缓解状态标准。在一个月后的评估中，在缓解状态标准方面两组间并没有很显著的差异，真刺激组：4/18，22.22%；伪刺激组：0/18，0.00%，p=0.。
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次要结果
在真刺激组中，评估失眠症状的PSQI评分出现显著改善（F=15.，p=0.），这意味着真刺激组中失眠症状被缓解，但伪刺激组中并没有显著变化（F=0.，p=0.），真刺激与伪刺激组在数据上有显著差异。在治疗结束后的评估中，真刺激组在PSQI评分中至少下降了3分的人数比例也比伪刺激组高（真刺激：14/18，77.78%，伪刺激：5/18，27.78%），治疗两周后的评估情况为：真刺激：15/18，83.33%，伪刺激：7/18，38.89%，治疗一月后的评估情况为：真刺激：14/18，77.78%，伪刺激：6/18，33.33%.
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HRSA和PSQI得分情况的相关性：
真刺激组中，HRSA得分与PSQI得分之间的联系。图A：基线时两者并无明显关联；图B：治疗后，两者改善幅度呈现显著正相关；图C：治疗两周后两者量表分数改善量之间呈现正相关；图D：治疗一个月后两者量表分数改善量之间呈现正相关。
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讨论
相关研究表明，rTMS通过直接激发或抑制特定的大脑区域，来调节异常的神经网络，起到治疗神经精神疾病的作用。既往研究结果表明，GAD患者右顶叶存在功能异常，因此，rTMS可能是通过调节GAD患者右后顶叶皮层的相关网络功能，起到改善失眠症状和焦虑症状作用。
在注意力和情绪处理方面，一项研究发现GAD患者的注意力网络（包括后顶叶皮层和DLPFC）和情绪调节网络（包括杏仁核）是异常的。对威胁的注意偏向可能是导致焦虑的原因，而后顶叶在对威胁的注意偏向和自上而下的注意加工中扮演了重要角色。并且，杏仁核是情绪加工的核心脑区，并在对威胁的注意偏向机制中起重要作用。情绪加工和自上而下的注意加工之间存在相互调节效应，后顶叶可能是这种交互作用的重要神经机制。因此rTMS通过刺激顶叶的来治疗这种共患病的焦虑和失眠症状的机理，可能是通过调节自上而下的注意力和情绪加工之间的交互作用来发挥作用的。
在本研究中，在基线时，真刺激组的焦虑严重程度与失眠严重程度不是显著相关，这项结果与先前的研究一致，说明焦虑和失眠可能是单独进化的独特疾病。根据这些理论模型，失眠和焦虑症可能有共同的病因。该项研究结果表明，GAD与失眠之间可能存在一个病理生理学的联系，并且右顶叶可能在GAD和失眠的病理生理机制中起重要作用。
结论
本研究表明，1Hz低频rTMS通过顶叶皮质对患者的GAD和失眠共病均有效，并且通过调节自上而下的注意力和情绪处理之间的相互作用可能是1HzrTMS刺激对右后顶叶皮层的治疗效果的潜在机制。
参考文献
HuangZ,LiY,BianchiMT,ZhanS,JiangF,LiN,DingY,HouY,WangL,OuyangQ,WangY,Repetitivetranscranialmagneticstimulationoftherightparietalcortexfor