［编者按］：
医学伦理、人文关怀和公共卫生政策，关乎我们的健康体验、生命安全乃至对死生大事的理解体悟。张迪，毕业于中国医学科学院北京协和医学院，曾参与人类辅助生殖技术伦理问题研究、人与动物混合机体的哲学和伦理学研究、公民逝世后人体器官捐赠伦理问题研究、人体器官分配的伦理学研究等项目。现任北京协和医学院人文学院讲师，主要从事新兴技术和卫生政策的伦理学研究。近日，张迪做客澎湃问吧，与网友分享有关医学伦理、医改举措、医患关系、安乐死等话题的思考，以下为部分精选问答。
医学伦理考量什么？
问
：伦理的作用是什么？为何我们要遵循它？
张迪
：科学告诉我们能不能，是做实事判断，例如我们有能力制造原子弹；伦理学告诉我们应不应该，做价值判断，例如我们是否应当使用原子弹，为什么使用？出于何种目的？投向谁？人是理性动物，我们在行动前中后可能会考虑自身或他人行为的正当性，即规范。例如，我们是否应当杀掉一个流浪汉并取出其器官，去救治其他对社会有巨大贡献的人？您可能认为这是法律问题，但需要注意的是，许多法律的基础就是伦理学论证。人的价值应当仅通过工具价值或者说能否创造经济价值去衡量吗？对于癌症终末期患者，医生应当给予患者进行积极治疗以延长其寿命（可能仅仅是几个月几天甚至几个小时）？HIV感染者的信息是否应当告知给其配偶或性伴？这些问题仅依靠科学知识无法给出答案。如果我们不思考人类行为的规范，不思考我们应当做什么，我们便难以在这些问题上进行抉择，人类社会也不会有道德约束和法律规范，我们的社会也不会和谐。
问
：患者没钱看不起病，想尽一切办法就是筹不到钱，虽病情危急严重，但经过治疗仍可以缓解，医院方面这时候应该怎么办？
张迪：
这还要具体情况具体分析。如果患者病情危重，但通过治疗有很高机率控制病情，确保一定的生命质量和预期寿命，且在征得患者同意积极治疗的情况下，医疗机构应积极救治。这也是我国正在起草基本医疗卫生法中所要求的。此外，还可建议患者通过申请救助基金和众筹获得治疗费用。
这种情况下也有特例，例如罕见病。一些罕见病患者有药可治且可长期有质量的生存，但是费用昂贵，一年花费数十万甚至上百万的费用，而部分由于患者基数小和医保费用有限的原因，只得由家庭自行承担。这些患者如果发生紧急情况，医院和医生有义务进行抢救，医院和医生是没有义务向其提供的。这种情况需要政府出面，患者团体参与，和药厂共同协商，尽可能确保罕见病患者的用药，维系他们的生命，而这也是政府、医生和患者现在正在推动的事情，已经取得了很好的进展。这背后的原则便是公正原则，一个文明社会应当对那些先天或后天发生不幸的人进行补偿，对社会财富进行合理的分配。
但如果在同样的情况下，患者需要的治疗方式不是基本医疗卫生的内容，医院和医生还将面临医疗资源分配的难题。毕竟资源是有限的，医院需要垫付甚至买账的这部分资金，如果用在基本医疗卫生上或许可以救活更多的患者。在真实的临床情境中，这种问题没有简单的答案，医疗机构和医生可以做一些力所能及的事，尽力挽救每一位患者，包括建立院内救助基金，协助患者申请地方社保基金或众筹等。
问：
产妇大出血，意识不清，需紧急剖宫，家属铁定不同意，卫生局长和院长态度模糊，表示要家属签字才行，万分危急你是主刀医生怎么办？
张迪：
在这种情况下1.首先明确在医学上是否有剖宫产指征，即医学上剖宫产的必要性。2.应继续与家属沟通，了解其拒绝手术的理由，并试图劝说其同意。3.家属仍拒绝手术的，出于患者最佳利益考虑医生可以实施剖宫产。当然，按照卫计委和医疗机构管理规定，医生需要履行一定程序，但在紧急情况下，如您提到的情况，患者的利益应放在首位实施手术。这样做医生可能会冒着违反程序公正而受到处罚，但无论手术结果如何，医生的行为目的是好的，为了患者的生命健康。这在年底最高法的司法解释中有涉及。
另外，再谈谈家属代理同意。代理同意是否有效的依据为决定是否符合患者最佳利益，这里更多是指生命健康。当医生或医疗机构认为家属的代理同意明显违背患者生命健康时，家属可能并没有站在患者本人角度作判断，医生可以拒绝该代理同意。当然在此之前了解家属决定背后的原因还是必要的，并结合情况的紧急度。
除此之外，为了尽可能避免这种难题的出现，在产妇意识清醒时，应当和产妇（如果有必要的话包括其家属）讨论有关自然分娩和剖宫产的选择以及其他可能的突发情况，包括其风险和受益，让产妇做出事前的决定。
如何评判医改举措？
问：
关于医保控费，作为一个医生您怎么看？
张迪：
首先，控费的初衷是好的，是为了优化医保基金的使用，避免医疗资源的过度浪费，倒逼药企和医疗机构的创新和管理提升。即方向是好的，但我们尚未建立起像欧美国家那样较为健全的PBM（药品福利管理），以判断医生针对患者治疗费用是否合理。当然卫计委近些年已启动了DRG（疾病诊断相关分组）付费改革，也是为了权衡成本和患者的受益，为了让更多的百姓看得起病看好病。医保体系没有完美一说，都是在不断探索，但控费是必然的，没有一个国家的医疗资源和医保费用是无穷尽的，必须权衡各方利益，当然患者的利益应当被首先考虑，因为医学的目的就是为了患者的健康。
问
：从医生的角度看，医药分家、分级医疗这些改革效果如何？
张迪：
这两个举措目的是好的。医药分开和增加医事服务费为的是避免利益冲突，避免医务人员将经济利益置于患者利益之上。分级诊疗为了合理分配优质医疗资源，减少小医院的情况出现。您问效果如何，目前改革还在进行，不好简单下定论。但我们还是可以从几点来分析改革的难点。首先，医药分开和增加医事服务费并不能杜绝回扣，患者的利益能否被置于首位还有其他因素影响。其次，分级诊疗的基础是基层医疗卫生人员能力和医疗设施过硬，如果小病看不好，对大病没有很好的认识，基层医疗难以让公众满意、留不住患者。此外，如果没有好的薪资待遇和职业发展空间，也吸引不来优质的医务工作者。
医患纠纷怎样破解？
问：
医患关系，许多是钱花了病没治好，人财两空；钱多花点，病治好了，还不会太在意。这个问题怎么解决？
张迪：
如果我们把医疗简单的归为第三产业（并没有贬低的含义），就会让公众有这样的想法“花钱买服务，花钱就应当治好病，花钱就应当起死回生”。但是，正如美国生命伦理学家佩里格利诺（EdmundD.Pellegrino）所言：“医学居于科学与人文之间，并且非二者中的任何一方，而是包含了双方的许多特性。医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文。”此外，您所看到的医患之间紧张还包括患者对医生和医疗机构的不信任。
问：
为什么对追求创收而不顾患者健康的“过度医疗”、“跑偏医疗”、“过度医检”、“过度药方”，以及简单粗糙面诊（包括天书病历）导致多次重复就医、人为看病拥堵和贻误治病时机等等，一系列关乎健康和生命的重要问题，解决起来却是如此步履蹒跚？
张迪：
现在我们批判的这些现象，是很多因素促成的。在经济上我们用30多年走完了发达国家多年走的路，但我们的人文社会科学、人文素养并没有跟上。医院医生的过多干预和人为调控，以及整个社会从家庭到学校再到机构缺失人文教育，导致整个社会将逐利作为机构和个体的首要目标。这导致一段时间内药品价格虚高，医务人员收入微薄，医院资源垄断等等，最终呈现出来的就是您所说的这些现象。
关于医生对患者的态度，我想绝大多数医务人员都是希望解决患者的健康问题。但正如之前所说的，有几大因素导致医生的态度并没有达到患者的预期，甚至我们认为是对患者的不尊重，这包括了目前医院对医疗资源的垄断（医院服务好，但你一定不放心他们的技术，目前技术好的医生和团队还仍旧在医院，竞争上两者是不平等的），医生的阳光收入（这当然与垄断相关，医院的管理体制有关），还有就是从出生到死亡全过程的人文教育缺失。医院和医生可供患者选择，例如医生真正做到自由执业，有了竞争，他们会更