前一段时间在病房遇到了一例精神分裂症伴随强迫症状的患者，病区内进行了小规模的讨论：大家认为强迫症状可以出现在精神分裂症的各个阶段，且各个阶段的表现形式不同。不同类型的精神分裂症患者出现的强迫症状也有所不同。
对这个问题很感兴趣，李医生利用闲暇时间找了找相关的书籍和文献与大家一同了解一下精神分裂症伴随强迫症状的各阶段临床表现及其他。
强迫症状是否可以出现在精神分裂症的各个阶段？答案是肯定的，首先我们来了解精神分裂症和强迫障碍的概念：
精神分裂症是一组病因未名的重性精神障碍，具有认知、思维、情感、行为等多方面精神活动的显著异常，并导致明显的职业和社会功能损害。
强迫障碍又叫做强迫性神经症，它是以一种反复持久出现的强迫观念或强迫行为为基本特征的神经症性障碍。强迫观念是以刻板的形式反复进入患者意识领域的表象或意向，强迫动作则是反复出现的刻板行为或仪式动作。
从概念上来讲精神分裂症属于重性精神疾病，而强迫障碍归为神经症性障碍范畴。两类疾病相较甚远，但是在疾病的发生发展过程中两类疾病却有着密切的联系。早在年Morel描述了一例强迫症病例并称之为“情绪性妄想”，年德国学者称“强迫思维是违背意愿的、闯入正常人大脑的思维过程或者想法”，认为这种想法是“寄生的”。年后的我们倒是可以看清这个问题，无非是“强迫性思维”与“强制性思维”的鉴别诊断。临床上很多患者的主诉模棱两可，会让临床医生误解为“被控制体验”、“思维插入”“幻觉”，加之怪异无法解释清楚的思维和行为表现，使得一部分患者被误诊为精神分裂症。
沈渔邨精神分裂症第六版（-）中也提到了这个问题，他提出强迫障碍与精神分裂症的关系十分复杂，并且临床中有很多强迫障碍与精神分裂症的重叠现象。并且肯定了精神分裂症在发病早期、症状活跃期或者恢复期常出现强迫症状。以致于给临床的诊断和治疗带来了很大的困难。于是李医生就想探究一下精神分裂症各个时期伴随的强迫症状的临床表现如何？
出现在精神分裂症各个时期的强迫症状表现如何1精神分裂症早期（前驱期）Ebluer曾认为强迫症可能是精神分裂症的一种变异或者前驱形式，于是有学者提出了假性神经症性精神分裂症的概念。这个信息提示我们在精神分裂症的早期可能出现强迫症状。而这个早期往往指的的是精神分裂症并未确切诊断的前驱期。
在第六版精神病学当中（-）指出某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状作为主要症状出现，缺乏显著的精神病性症状。强迫症状可能是典型的，也可能伴有某些难以用强迫症解释的精神病性症状，在治疗方面抗强迫的药物往往难以奏效。强迫思维内容往往被患者描述为“怀疑”、“被牵连”，往往会使医生做出“妄想”的错误判断。
随着病情的进展和症状的演变，强迫症的症状愈加不典型，情感反应日趋平淡，并在强迫性症状的背景上，逐渐出现精神分裂症特征性症状。这一阶段强迫症状的内容具有离奇、荒谬、和不可理解的特点，自知力一般不完整，患者摆脱强迫状态的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，不能讲出这种强迫思维是属于“自我”还是“非我”。
关于精神分裂症前驱期的研究并不多，主要是家属在早期并不认为患者的怪异行为是疾病的表现加之患者自身对于荒谬怪异的思维及行为有着病态认知和卷入性，以至于出现典型的阳性症状或是长时间的阴性症状后才考虑就医。这就使得就医时很多早发症状已经过度为典型的精神病性症状。
我们目前无法考究在DUP（精神分裂症患者出现前驱期症状到精神分裂症患者开始用药的时间我们称之为DUP）期间，精神分裂症患者所伴随的强迫症状是以强迫思维居多还是强迫行为居多，亦或是混合状态。
这里我想做一个大胆的猜想：根据发病年龄不同其强迫症状的表现形式也不尽相同。青少年或是更早起病的以强迫症状为主后期发展为精神分裂症的患者可能以混合状态及强迫行为为主。考虑原因主要为下：①儿童青少年并不能准确的认识到强迫观念或者强迫行为是不合情理或是过度的。这里要提出一个症状自知力的问题，及儿童青少年阶段对于疾病的自知力并不总是完整的。以致于他们不表现出过多或是过度的反强迫思维及行为。儿童对于自己怪异的强迫思维内容并不觉得奇怪，这样她的指向内部的自省就少。而作为不自觉的强迫行为可能是这个阶段比较突出的强迫症状。他们对于强迫行为的指向并不确切。不像成人很多时候因为要阻止强迫思维的继续发展继而用强迫行为或是仪式性行为来代替。
比如我忘记是否锁门，那么为了不继续纠结这个锁门的问题，我就去检查门是否锁上，以此打消强迫行为。而儿童青少年的这种指向性并不明确。他们部分可能是单纯的做动作，这些动作可能会持续重复5、6个小时或是更多，询问他中途停止后是什么样的感受，他只是回答不舒服。李医生在实习的时候曾经遇到一个12岁的小男孩，他的表现不仅是自己每日重复做无意义的动作，同时也强迫其母亲如此做，如果不做便会出现摔东西，打人等冲动行为。后期在病房住院，他的强迫范围扩展到了医生护士，如果不按照他的要求反复做，便在病房内大闹。可见他的指向性更多指向外部。而非典型强迫症的自省，指向内部。那么我考虑精神分裂症前期出现的强迫症状在儿童青少年个体上可能与强迫症想通，更多的表现为强迫行为及混合状态。相对于成年患者来讲强迫思维较少。而青年时期发病的精神分裂症患者强迫思维较为常见，特别是妄想型精神分裂症的患者
2精神分裂症恢复期在精神分裂症恢复期的漫长阶段往往出现强迫症状，此时的症状并不是从整个病程发展而来的，多数是幻觉妄想症状消失后产生的。这多与病前性格、社会心理因素、认知功能受损以及某些抗精神病药物影响相关。这里我们从两方面说明。
其一，精神分裂症后强迫症状。精神分裂症幻觉妄想等主要精神病性症状消失。残留有失眠、情绪不稳、焦虑、抑郁、注意力不集中、强迫症等神经症综合征。书上对于精神分裂症后强迫症状并没有详细说明，李医生觉得和精神分裂症后抑郁相通。
其二，抗精神病药物所致强迫症状（精神药理学第二版31）：①阻断5-HT2A受体致强迫：在前额皮质眶部，5-HT激动5-HT2A受体，抗强迫。不典型抗精神病药阻断该受体，引起DA脱抑制释放，激动D1受体，导致皮质—纹状体通路功能亢进，致强迫。利培酮和喹硫平阻断α2异源性受体≥阻断5-HT2A受体，故抗强迫机率≥致强迫机率。②拟谷氨酸致强迫：谷氨酸增加前额皮质眶部和尾状核头部代谢，致强迫，氯氮平和奥氮平拟谷氨酸能，增加这两处的代谢，致强迫，理论上比其他不典型抗精神病药的致强迫风险大。③氯氮平致强迫：精神分裂症患者服用氯氮平引起强迫症状的机率为46%，引起符合强迫症诊断标准的机率为21%，而服经典抗精神病药的相应机率仅20%和13%。提示服氯氮平比服典型抗精神病药物更易感强迫症状。易感因素有二：1）病程中先有强迫、后有精神病性症状。2）氯氮平用量较高。
李医生轮转过程中的一个老病人便是这种情况，长期服用氯氮平抗精神病治疗，近2年来（已持续住院30余年）无明显诱因出现起床后反复整理被褥，叠衣服。重复时间不长，大约10分钟左右。但每日必须完成，患者在反复叠衣服的过程中面无表情，周围的护士将他的衣服拿走，让他不要反复重复，他并没有生气、愤怒甚至其他的情感体验，只是继续整理被褥。重复多次后面无表情的离开病室。有时不是强迫整理的行为，只是单纯的做某个动作，如下床要下多次，在床边反复做鞠躬等的动作。所以李医生认为这种长期住院，思维贫乏、情感淡漠、意志行为减退的患者他们主要的强迫症状为强迫行为。这种行为并不受强迫思维的引领，而是独立出现，且患者不存在痛苦体验，对于反复出现的强迫动作均是“淡漠处之”。
第三，妄想与强迫的怪异思维的鉴别？喻东山老师在精神病理学第二版（-）中提到强迫观念与妄想的鉴别在大多数情况下是容易的。但是，长期存在的强迫观念有时逐渐向妄想转变，开始是批判力的削弱，后来完全消失，病人对歪曲的想法确认不疑。从强迫症的角度来看共病的精神症状：强迫症患者在慢性病程中13.3%出现了一过性精神病性症状。这些症状表现为幻视、非评论性幻听，牵连观念、被害妄想、现实解体。但并不具备精神分裂症的“精神衰退”症状，病程2周——3个月。疾病特点具有可逆性。这说明了强迫症中的精神症状与精神分裂症的精神症状不同。
那么如何鉴别另一部分的妄想与强迫呢？喻东山老师（精神病理学第二版）认为自知力的有无是鉴别的要点。同样的精神病学第五版也认同这个观点，认为在诊断时不宜仅从症状的荒谬与否来判别。主要是看患者有无自知力，是引以为苦，还是淡漠处之，患者于环境现实是否保持一致；以及患者是否有精神分裂症的特征性症状。根据以上观点我们认识到自知力是鉴别患者是否为强迫症的一个重要因素。
但DSM-5中对于强迫障碍自知力的观点做了标注，即①自知力好或良好：患者认为强迫障碍相关信念明显或可能不是真的。②自知力差：患者认为强迫障碍相关信念可能是真的。③无自知力/妄想性信念：患者坚称强迫障碍相关信念是真的。
如果加上这个备注，一些自知力差或是没有自知力的患者也可以纳入强迫的诊断。也就是说既往我们常说的强迫现象的三个特征：①主观上受强迫体验；②主观上感到必须加以意识的抵抗；③有症状自知力。三者任缺一便不是强迫症的观点是不完全正确的。其中儿童青少年的强迫多数是自知力不完整的。同时一些情感疾病也会导致强迫症患者的自知力不良。原因目前不明。但是可以肯定的是自知力不良的强迫症患者预后较差。
而从偏执型人格和强迫性人格方面也可以为我们强迫症状和精神分裂症症状的鉴别给与一些启发。
①偏执者倾向于不相信别人，总怕别人不怀好意或别有用心，他们时刻提防着别人，往往过于自信。强迫着倾向于自我怀疑，他们缺乏自信，时刻担心自己会犯错。
②表面上看两者都过敏，实际上偏执者如意感到自己的权利、荣誉、地位、个人尊严收到了侵犯或威胁，因为对侵犯者产生不满、怨恨、甚至给予反击。强迫者容易感到别人看清了自己的缺点或错误，而感到羞耻和内疚，接着是反躬自问，甚至没完没了的自我审讯，在行动上则是进一步严格要求自己。
③对于偏执者，别人的表情、动作都是“线索”，都有隐藏的动机和目的，是针对自己和对自己不利的。对于强迫者，周围事物都具有“象征”或“相面术”的意义，他们都是命运的兆头，通常是凶兆。
④偏执者没有达到预期效果或遭受挫折和失败时倾向于归咎于别人，强迫者事情不顺倾向于归咎于自己，并进一步苛求自己。
通过上面的四点我们可以看出偏执者的思维和行为都是指向外部，而强迫者都是指向自我。这个问题就可以绕开自知力开探讨，我们可以通过思维内容的指向性来明确偏向。
以上，是李医生关于精神分裂症伴发强迫症状的查找的一些资料和自己的一些临床领悟。如有不对之处，请大家批评指正，共同学习。
李医生为您解忧，祝您身心健康。扫码