我国心血管病患病率及死亡率连续多年处于上升阶段，每年因心脏性猝死导致的死亡人数超过50万例。如果能够对这些患者早期进行连续心电监测就有可能发现造成心脏性猝死的隐匿性心律失常，为预防心脏性猝死提供宝贵的治疗时间。植入型心电监测仪（insertablecardiacmonitors，ICM)可长时间持续进行心电监测，有助于明确隐匿性心律失常的诊断，使患者获得及时有效的治疗。
ICM诞生被喻为是心律学监测史上的里程碑。从年第1代产品问世，到年发展为体积小、植入便捷，电池寿命长，兼容磁共振检查，更具远程监测传输储存的数据，同时还增加“P波感知”、可自动识别心房颤动（房颤）的功能。短短十几年，ICM更新换代，在心律监测方面发挥了巨大的作用。本文针对ICM的应用范围予以荐析。
1不明原因晕厥的诊断晕厥是当前临床上亟待解决的难题，据美国疾病预防管理中心和Framingham研究显示，30%~40%的人在一生中至少会经历1次晕厥，出现过晕厥的患者发生猝死是无晕厥患者的2倍。在实际临床工作中，心源性晕厥占据很大的比例，其原因一般为具有致死风险的恶性心律失常。但恶性心律失常的突发性、瞬时性使得目前临床常用的晕厥查因检查方法对其检出率并不高。ICM长程监测可协助医师明确心律失常相关晕厥的诊断并采取正确的治疗从而将患者不良风险降至最低[1]。ISSUE、ISSUE2、ISSUE3研究证实，通过使用ICM可成功诊断晕厥成因、指导患者个体化治疗，13%已经被诊断为神经性晕厥的患者，经ICM证实为恶性心律失常导致的晕厥[2]。年著名的PICTURE注册研究对患者进行长达10个月的监测随访，其结果进一步证实不明原因的晕厥主要是心源性，研究中有78%的患者通过植入ICM获得明确诊断，3/4的患者被明确诊断为心源性晕厥，并采取相应的治疗[3]。正是因为PICTURE注册研究的结果，之后的欧洲心脏病学会（ESC）/美国心律学会（HRS）晕厥指南建议，在不明原因晕厥的患者中，应早期植入ICM以明确诊断和获得及时的治疗。EaSyAs大型随机研究将初始常规检查未确诊的晕厥患者分为ICM组和常规组，随访17个月，ICM组有88%患者捕捉到心律失常，而常规检查组仅有19%的检出率[4]。RAST随机研究、FRESH随机对照研究、EaSyAsII前瞻性随机研究也进一步证实ICM与常规检测组对比，具有检出时间更短、检出率更高、性价比更好的优势[5-7]。
2隐匿性房颤的检出ESC指南指出，目前各国数据均证实房颤患病率高，但由于众多房颤可因无症状而长期未获诊断，使得房颤的实际患病率一直被低估。鉴于对大量无症状房颤人群的诊断、诊断后需评估采取何种治疗措施、以及消融术后需要了解房颤是否复发，应根据临床实际情况予以动态监测心律变化。但短时监测并不能发现众多的隐匿性房颤，ICM可提高隐匿性房颤的检出率。年，XPECT研究显示，植入RevealXTTM对无症状房颤检出率高达98.5%[8]。年，DISCERNAF研究对房颤消融术后患者进行ICM植入监测18个月，显示术后约12%无症状的房颤复发被动态心电图漏诊[9]。年Sanders等[10]研究显示，RevealLINQTM植入后对房颤的检出准确率达99.4%，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为98.4%、99.5%、97.2%、99.7%。以上观察性研究均提示ICM在隐匿性房颤诊断中的独特优势。
3脑卒中原因鉴别据统计，全世界每年有万不明原因脑卒中患者，而病因诊断的不明确将直接导致患者治疗方案的不确定。抗血小板还是抗凝？是经常需要面临的问题。针对此种情况，当前大多数指南推荐，首发脑卒中事件后应对脑卒中患者进行至少连续30d的心律监测，以判断是否是心源性病因所致。实际上，30d的连续监测依然不能检出多数的心源性病因。年Ritter等[11]发表的观察性结果证实，对于不明原因脑卒中患者进行连续7d动态心电图监测以及与植入ICM对比，动态心电图组仅检出1.7%的房颤患者，而ICM组在2周时房颤检出率为17%，检出第1次房颤发作平均耗时64d。ICM对房颤的检出率是动态心电图监测的10倍。随后，SURPRISE大型研究发表了类似的观察性研究结果，发现首次检测到房颤发作均在脑卒中30d以后，这对当前指南给予了指导性补充意见[12]。CRYSTALAF研究是一项大型多中心对照研究，对于过往隐源性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）史的例患者，分别使用ICM与常规检测对照组相比，6个月内检测出房颤的患者数是对照组的6倍，12个月内监测出的患者数是对照组的7倍，首次监测出房颤发作的平均时间在脑卒中/TIA之后的84d[13]。年Burkowitz等[14]的荟萃分析进一步证实：ICM使隐源性脑卒中患者房颤检出率显著提高。因此，对不明原因脑卒中患者，应积极推荐使用新的监测技术和手段，尽早植入ICM可有效提高不明原因脑卒中诊断率。
4抗凝治疗方案的选择对于阵发性房颤患者，即便是通过治疗恢复窦性节律后，指南均推荐在高危患者中需持续服用抗凝药物，这对部分同时具备高出血风险的患者面临选择的困境。ICM可明确记录患者的房颤负荷来并依据房颤负荷高低来制定抗凝策略。如果患者为长时间维持窦性节律的低房颤负荷，且具有高出血风险，则在ICM的监测下中断抗凝治疗是不错的选择。近期Mascarenhas等[15]对70例阵发性房颤脑卒中高风险（CHA2DS2-VASc评分≥2）同时合并高出血风险（HAS-BLED评分≥3）的患者植入ICM。对于维持窦性节律或房颤负荷低的患者停用抗凝药物，在近2年的随访时间里，76%的未服用抗凝药物的患者，未发生脑卒中、TIA等事件，更没有出现出血事件。而没有停用抗凝药物的患者中，1/4因发生严重出血事件而再次入院。Zuern等[16]对房颤消融术后患者的观察中，观察到了类似的结果，常规消融术后3个月，65例CHADS2脑卒中评分在1~3分的患者植入ICM，并停用抗凝药物。随访近3年，63%的房颤负荷低（每天持续发作时间＜1h）患者，停用抗凝药物后并未见栓塞事件的发生。这些研究均为以后ICMs指导抗凝药物服用方面提供了有益的探索。
5心力衰竭高风险人群监测在现行指南中，左心室射血分数（LVEF）＞35%患者是否属于心力衰竭高风险人群，是否具有植入植入型心律转复除颤器（ICD）的适应证尚未确定。大型前瞻性CARISMA研究评估了心肌梗死后LVEF在40%左右的心力衰竭患者，给予早期植入ICM，监测出心肌梗死后2年内室速、室颤发生率6%，但却意想不到监测到缓慢性心律失常的高发病率。虽然此研究没有提供LVEF＞35%心力衰竭人群是否具有植入ICD的适应证，但却显示出ICM在心力衰竭患者风险分层中的效用[17]。由于目前缺乏相关的大型随机对照研究，对于此部分心力衰竭患者是否也具有较高的心脏性猝死的风险，是否亦可考虑植入ICD来预防心脏猝死，ICM的长期心电监测有可能为临床提供新的证据。
6ICM适用范围的拓展除以上使用范围之外，Giada等[18]的RUP研究发现，ICM对于识别不明原因心悸病因诊断性价比在所有常规检查中最高。另外，对于给予抗癫痫药物治疗的癫痫患者，无法判断是抗癫痫药物引起的抽搐还是致心律失常不良反应导致的抽搐，对这部分癫痫患者植入ICM，发现42%患者被误诊为癫痫发作，其抽搐的原因为严重的缓慢性心律失常、或心因性精神障碍、亦或血管迷走性晕厥等[19]。除此之外，年ARREST研究显示，射血分数保留的急性心肌梗死患者，植入ICM后随访2年，检出房颤是最常见的心律失常，其中93%的房颤发生时无症状[20]。以上研究中，ICM不再局限于最初用于晕厥和房颤的识别，在临床的多个领域能帮助医务人员提高对各种疾病的准确认知。
经过近十年的技术革新与发展，ICM目前已覆盖了全球30多个国家，惠及超过数十万患者。随着ICM适用范围的扩大，未来还将会被应用于心力衰竭的动态监测、心肌梗死后高危猝死人群的筛查等。但不管将来的发展趋势如何，ICM完全满足精准医疗时代发展的需求，让隐匿性心律失常无所遁形，实至名归。
参考文献略
文章刊登在《中华心律失常学杂志》年22卷1期
中华心律失常学杂志官方