医保人员就诊须知
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北京市基本医疗保险待遇包括：门（急）诊待遇和住院类待遇，两者分别设置了起付标准、支付比例、最高支付限额。
医院医院，参保人员来我院就诊需提医院方可实行医保就诊，全称为：北京市通州区医院，医保编码为：。
一、医保门诊患者就诊须知
1.实时刷卡结算适用于普通医保患者、离休人员、医照人员、城乡居民医疗保险（无业居民、一老一小、农村合作医疗）、征地超转人员以及其他类别发放医保卡的参保人员，工伤和生育保险不实行。
2.普通医保患者就医门诊医事服务费按以下标准定额报销（附表1），离休人员按原自付标准执行，医事服务费不纳入医保门诊报销额度。
3.门诊报销比例：在职人员起付线元，起付线以上报销70%；退休人员起付线元，起付线以上报销85%，70岁以上退休人员报销比例为90%；门诊报销封顶金额2万元。患者在门诊费用累计到起付线后只支付自付比例的费用，由医保医院先行垫付，再向医保中心申报。城乡医院起付线为元，起付线以上纳入医保报销范围的费用报销50%，年1月1日起，封顶金额元/年，离休人员医保范围内金额报销比例不变。
4.根椐北京市医疗保险医保服务协议的要求，接诊医师严格按照卫生部《处方管理办法》等法律、法规以及本市卫健委有关药品开药量的规定执行，医保特殊用药要符合相应的适应症，不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。
5.医院的开药剂量，接诊医师必须按我院药品说明书的要求使用，不能超剂量、超适应症使用。
6.城乡居民医保（无业居民、老年人、原新农合）、征地超转人员医保首诊必须经过本人选定的社区卫生服务机构或通州区区属六家二、医院（医院、医院东区、通州区医院、医院、通州妇幼保健院、医院）首诊激活后才能享受医疗费用报销。
7.医保患者实行实名制就医规定，挂号需持本人医保卡挂号（代挂号人员需持患者医保卡和有效身份证件进行挂号），就医时请主动向接诊医师出示以上证件和资料。
8.下述情况不能进行刷卡实时结算，患者需先全额垫付，之后进行手工报销流程。
（1）工伤、门诊产前检查、门诊计划生育手术（人流、上环、取环、引产、绝育及复通术）的相关费用。
（2）卡损坏或丢失持《补（换）卡证明》者，未在红名单内（单位欠费）和未持卡人员就诊费用。
（3）其他不能进行实时刷卡结算的情况。
9.医保卡丢失后应进行预挂失，可通过拨打电话、持身份证到医保卡服务网点、自助服务终端三种途径挂失。预挂失的有效期为10天，对确定丢失的，要持本人身份证到医保卡服务网点正式挂失并办理补卡手续；正式挂失后原社保卡作废。补换卡期间患者持《新发与补换社会保障卡证明》就医，费用全额垫付，医院上传就诊信息，符合报销标准的患者到医保中心进行手工报销。
二、住院患者须知
1.医保患者住院及急诊留观全部实行刷卡结算，急诊留观按住院标准结算，患者住院或办理急诊留观需要持医保卡进行登记，并将医保卡放住院处，直到患者出院结算，患者住院期间的门诊费用不予以报销。
2.医保患者出院结算周期为三个工作日（节假日顺延），转院患者当天进行结算。
医疗费结算标准和结算周期：
1.结算周期
连续住院不超过90天，每次住院为一个住院结算周期；连续住院超过90天，以90天为一个住院结算周期；精神病住院天为一个住院结算周期；经审批的门诊肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、肾移植术后门诊服抗排异药、肝移植术后服抗排异药物、血友病、再生障碍性贫血、重性精神病（重性精神病指精神分裂症、双向情感障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、重度精神发育迟滞）、肺动脉高压靶向治疗、耐多药结核、C型尼曼匹克病、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗、特发性肺纤维化抗纤维化治疗（以下简称门诊特殊病），每天为一个结算周期；家庭病房发生费用每90天为一个结算周期。
2.结算标准：
属统筹支付的医疗费的结算，设定统筹支付起付线和封顶线。
起付线：
1.一个自然年度内第一次住院（或第一个结算周期），住院和门诊特殊病起付线为元，家庭病床、精神病住院和享受特困救助人员为元；
2.一个自然年度内第二次及以后住院（或第二个及以后结算周期），起付线标准减半，住院和门诊特殊病为元，家庭病床和享受特困救助人员为元；
3.住院报销比例：
（1）基本医疗保险：
一个自然年度内统筹基金最高支付限额为10万元（不包括起付线以下及自费自付部分）。
属统筹支付的医疗费的结医院发生的医疗费用总额，采取分档计算、累加支付的办法，支付比例见附表2。
（2）住院大额医疗互助基金最高支付限额：
统筹支付10万元以上为住院大额医疗费用，由大额医疗互助基金支付85%，个人自付15%。
一个自然年度内住院大额医疗互助基金最高支付限额为40万元（不含个人自费自付部分）。即一个自然年度内住院医疗费最高支付50万元后将不再支付。
三、下列情况医保不予报销
1.在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
2.参保人员无论何种原因，在非本市医院就医所发生的费用均不予支付；
3.住院期间的门急诊费用和在定点零售药店购药费用；
4.在非北京市定点零售药店购药的；
5.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
6.因本人吸*、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；
7.因自杀自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
8.在国外或者香港、澳门特别行*区以及台湾地区治疗的；
9.按照国家和本市规定应当由个人自付的。
四、医保资质
医院名称：北京市通州区医院
医院等级：二级
医保编码：
五、监督服务电话
通州区医院医保办公室
通州区医保中心咨询
北京市医保中心
温馨提示
为提高定点医疗机构结算效率，方便广大人民群众就医用药，通过对本市医疗保障信息系统进行升级改造，实时联网读取参保人历史待遇信息，在确保持卡就医结算不变的基础上，从年1月1日起，新增医保电子凭证就医结算，即可凭医保电子凭证进行扫码结算。多种授权渠道平台可激活医保电子凭证
通州区医院
年12月
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