医脉通导读
CALMED研究是迄今为止第一项探讨氯氮平治疗边缘型人格障碍（BPD）的随机对照研究，但由于新冠疫情等原因，实际入组的患者数远低于目标样本量，致使统计分析缺乏足够效力。
主要转归方面，氯氮平组受试者治疗6个月后的ZAN-BPD总分平均为9.68，安慰剂组为13.54，组间均值差为-3.86（p=0.22），无统计学显著性差异。此外，相比于安慰剂效应，两组之间的差异较小。
探讨这一课题的研究应争取更多临床医生的支持，也可以考虑针对奥氮平等其他抗精神病药，以降低副作用导致破盲的可能性。
边缘型人格障碍（BPD）以情绪、身份及人际关系的高度不稳定为特征。心理治疗有助于改善BPD的症状，但在现实中的可及性与依从性往往不理想。在这一背景下，包括抗精神病药在内的精神药物在BPD的治疗中扮演着重要的角色。
既往开放标签研究显示，氯氮平可改善BPD患者的精神健康状况，减少攻击及自伤行为，降低医疗成本。然而，这一效应是否来自某些非特异性治疗因素，目前尚不清楚。在这一背景下，英国帝国理工学院MikeJCrawford等开展了一项多中心随机双盲安慰剂对照研究——CALMED研究，旨在评估氯氮平治疗严重边缘型人格障碍住院患者的疗效及耐受性。
▼研究简介CALMED研究的入组工作于年9月至年3月进行，原计划招募名18岁及以上、既往对其他抗精神病药治疗反应不佳的严重BPD住院患者，「严重」的定义包括过去12个月内在精神科病房住院超过28天等。研究计划将受试者以1:1的比例随机分入氯氮平组或安慰剂组，氯氮平最高剂量为mg/d，在常规治疗的基础上治疗6个月。
研究主要转归指标为治疗6个月后Zanarini边缘型人格障碍评定量表（ZAN-BPD）总分的变化情况。ZAN-BPD被广泛用于BPD相关研究，可有效评估BPD的核心特征且对变化高度敏感，评分越高提示病情越重。研究者同时评估了治疗过程中的不良事件及治疗费用等。
遗憾的是，由于入组困难及新冠疫情的影响，CALMED研究一度暂停入组；年秋季，研究者试图重启招募工作，但由于疫情防控*策等原因，研究提前结束。
最终仅29名患者接受了随机化分组，氯氮平组15人，安慰剂组14人；平均年龄30岁，女性占四分之三。24人（83%）接受了治疗6个月后的随访，21人（72%）被纳入改良意向治疗分析（mITT）。
图1氯氮平组（绿）与安慰剂组（蓝）受试者的ZAN-BPD评分变化情况
主要转归方面，氯氮平组受试者治疗6个月后的ZAN-BPD总分平均为9.68（SD=2.38），安慰剂组为13.54（SD=2.92），组间调整后的均值差为-3.86（95%,CI=-10.04~2.32,p=0.22），无统计学显著性差异。此外，相比于安慰剂效应，两组之间的差异较小。
安全性方面，氯氮平组报告了68起不良事件及49起不良反应，安慰剂组报告了31起不良事件和8起不良反应。不良事件主要与精神状况有关，如病情恶化及自伤；不良反应主要为消化道反应（包括便秘）、镇静及心脏副作用（包括心动过速）。两组共报告了14例严重不良事件，氯氮平组6例，安慰剂组8例。
此外，两组的治疗费用无显著差异。
▼结论CALMED研究是迄今为止第一项针对氯氮平治疗BPD的随机对照研究，但由于种种原因，实际入组的患者数远低于目标样本量，致使统计分析缺乏足够的效力。此外，尽管研究采用了双盲设计，但氯氮平显著的副作用（如镇静及过度流涎）导致患者、研究人员、医生很容易猜到分组情况，进而威胁此类研究的内部有效性。
好消息是，经过6个月的治疗，两组受试者的总体精神健康状况均有所改善，攻击性及自伤水平减半，提示氯氮平带来的一部分治疗获益可能来自非特定因素，如希望的灌输、健康监测的加强及均值回归。
总之，氯氮平在BPD治疗中的应用仍存在不确定性。探讨这一课题的研究应争取更多临床医生的支持，也可以考虑使用奥氮平等其他抗精神病药，以降低副作用导致破盲的可能性。
精神科药物治疗希望渺茫时，我们能做些什么？
专家视角
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文献索引：CrawfordMJ,LeesonVC,EvansR,etal.Theclinicaleffectivenessandcosteffectivenessofclozapineforinpatientswithsevereborderlinepersonalitydisorder(CALMEDstudy):arandomisedplacebo-controlledtrial.TherAdvPsychopharmacol.Apr29;12:.doi:10./.PMID:;PMCID:PMC.
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