防治结核病日
.3.24
结核病俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性、缓发的传染病。结核杆菌可侵及多个脏器，其中80%发生在肺部。结核主要经呼吸道传播，消化道传播为次要途径。
结核病有哪些症状？
全身症状
表现为午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等，也称结核中*症状。妇女可有月经失调或闭经。
呼吸系统
咳嗽、咳痰
01通常为干咳或带少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性;合并支气管结核可出现刺激性干咳。
咯血
02约1/3患者有不同程度咯血，痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致；咯血易引起结核播散。
胸痛
03病灶炎症累及壁层及胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重。
呼吸困难
04重症肺结核时，常出现渐进性呼吸困难。
结核病的诊断与分类
临床诊断
菌阳肺结核
01痰涂片和/或结核分枝杆菌培养阳性，并具相应临床和影像学表现，可诊断。
菌阴肺结核
02诊断比较困难，符合以下4项中至少3项时临床诊断成立：
（1）典型临床表现和影像学表现；
（2）临床可排除其他非结核性肺部疾患；
（3）结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD试验）强阳性（硬结直径多20mm或不足20mm但有水疱或坏死的为强阳性）；
（4）诊断性抗结核治疗有效。
结核分型
原发型肺结核
01多见于少年儿童，无症状或症状轻微，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
血行播散型肺结核、急性粟粒型肺结核
02多见于婴幼儿和青少年，特别是营养不良的小儿、免疫力低下的人群，多同时伴有原发型肺结核。
继发型肺结核
03多发生在成人，病程长，易反复。根据肺部影像学特点，分为：浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核和结核性胸膜炎。
结核病如何预防？
1.生活有规律。避免长期过劳和精神紧张，饮食均衡。
2.加强体育锻炼，因为增强体质、提高自身的免疫力。
3.预防与结核病有关的相关疾病。如糖尿病、艾滋病、矽肺、胃肠道疾病、肿瘤、器官移植、长期使用糖皮质激素等。
4.改变不良生活习惯。
①戒烟。吸烟数量越大，患结核病机会越多。吸烟引起的咳嗽、咯痰还容易掩盖肺结核症状，影响肺结核的及时发现和治疗。
②限酒。大量饮酒可导致营养不良和抵抗力下降，同时酒可损伤肝脏，一旦患结核病，可增加抗结核药对肝脏的*性而影响治疗。
③避免长期熬夜。
5.对高发人群进行预防性治疗。预防性治疗的重点对象是新发现的排菌肺结核病人家庭内受感染的儿童，特别是5岁以下儿童和结核菌素试验反应≥15mm或有水疱的成员。
6.禁止随地吐痰，对菌阳性病人的痰、日用品，以及周围的东西要加以消*和适当处理，紫外线照射消*，煮沸消*，暴晒，5％-10％来苏浸泡，20％漂白粉溶液消*等。
结核病如何治疗？
肺结核患者一经确诊就要及时给予治疗。合理的化学治疗（简称“化疗”）的目标是消除传染性、阻断传播和治愈患者。
目前已有10余种高效和有效的抗结核药，治疗原则是“早期、联合、适量、规律和全程用药”。
联合
指根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；
适量
指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的*副作用，并根据不同病情及不同个体，给予适合的给药剂量；
规律
指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2～3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；
全程
完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月。
药物分类
早期杀菌活性药物
01指迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性的药物，主要包括异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。
灭菌活性药物
02消灭组织内（包括细胞内）的结核菌，最大限度减少复发，主要包括利福平、吡嗪酰胺（通常儿童不宜应用）和异烟肼。
防止耐药的药物
03异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。
化疗方案
2HRZE/4HR
01（1）强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2个月。
（2）继续期：异烟肼、利福平，每日1次，共4个月。
2H3R3Z3E3/4H3R3
02（1）强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日1次，共2个月。
（2）继续期异烟肼、利福平，隔日1次，共4个月，用药60次。
用药注意
异烟肼
INH是最强的抗结核药物之一，是治疗结核病的基本药物，其作用机制可能是通过细菌内触酶—过氧化酶的活化作用，抑制敏感细菌分枝菌酸（mycolicacid）的合成而使细胞壁破裂。抑制细菌叶酸的合成。此药能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌，是一个全效杀菌剂。
①治疗量的异烟肼不良反应少，*性小。
②可发生周围神经病（肌肉痉挛、四肢感觉异常、视神经炎、视神经萎缩等），尤其是嗜酒、糖尿病、肾脏疾病、营养不良的患者。有癫痫、嗜酒、精神病史者慎用。同服维生素B6可防止和减轻周围神经病。
③亚临床肝炎（ALT和AST升高）。
④异烟肼可加强香豆素类、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药的作用；抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收。利福平可加速异烟肼代谢为肝*性代谢产物，须监测肝功能。
利福平
RFP为半合成广谱杀菌剂，与依赖于DNA的RNA多聚酶的β亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程。与异烟肼一样，本品属于全效杀菌剂，能杀死细胞内外生长代谢旺盛和几乎静止的结核菌。
①常见不良反应有消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振等），肝功能受损。
②服药后排泄物呈橘红色。
③长期大量用药时，不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和肝*性。
④肝功能不全者慎用，用药期间监测血常规和肝肾功能。
⑤是CYP3A的强诱导剂，可加速多种药物的代谢如口服避孕药、HIV蛋白酶抑制剂、环孢素、维拉帕米（异搏定）、妥卡尼、普罗帕酮、甲氧苄啶、香豆素或茚满二酮衍生物、口服降血糖药、促皮质素、氨苯砜、洋地*苷类、丙吡胺、奎尼丁。这些药物与利福平合用需增加剂量。
对氨基水杨酸盐
只对结核杆菌有抑菌作用。本品为对氨基苯甲酸（PABA）的同类物，通过对叶酸合成的竞争抑制作用而抑制结核分枝杆菌的生长繁殖。
①主要不良反应：胃肠道不适、肝炎、狼疮样综合征。
②可能影响利福平的吸收，导致利福平的血药浓度降低。
③充血性心力衰竭、胃溃疡、葡萄糖—6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）缺乏症、严重肝功能损害、严重肾功能损害者慎用。
乙胺丁醇
EMB为合成抑菌抗结核药。其作用机制尚未完全阐明，可能为抑制RNA合成。有研究认为可以增加细胞壁的通透性，渗入菌体内干扰RNA的合成，从而抑制细菌的繁殖。本品只对生长繁殖期的结核菌有效。
①球后视神经炎（视力模糊、红绿色盲、视野受限），通常停药后可恢复；需要测定基线的视力和红绿分辨能力，定期评估；
②抑制尿酸排泄，可发生高尿酸血症，需要定期监测血尿酸水平。
③肝功能损害，注意监测肝功能；
④不宜用于13岁以下小儿。
⑤与乙硫异烟胺合用可增加不良反应；与氢氧化铝同用能减少本品的吸收；与神经*性药物合用可增加本品神经*性。
吡嗪酰胺
PZA为烟酰胺的衍生物，具有抑菌或杀菌作用，取决于药物浓度和细菌敏感度。本品仅在pH偏酸时（pH≤5.6）有抗菌活性，为半效杀菌剂。
不良反应与剂量疗程有关。
①高尿酸血症，出现非痛风性多关节痛；肝功能减退者、糖尿病、痛风患者慎用。②三岁以下儿童不宜应用。③与环孢素同用时可能减低环孢素的血浓度，需测血浓度以调整剂量。
利福喷汀
抗菌谱性质与利福平相同，但不适用与结核性脑膜炎。该品不良反应比利福平轻微。
链霉素
SM属于氨基糖苷类抗生素，其抗菌机制为抑制细菌蛋白质的合成，对结核菌有较强的抗菌作用。SM主要通过干扰氨酰基-tRNA和核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物形成，从而抑制肽链的延长，影响合成蛋白质，最终导致细菌死亡。但本品只能杀灭细胞外的结核菌，在pH中性时起作用，不易通过血脑屏障及透入细胞内，属于半效杀菌剂。
①属于氨基糖苷类药，可发生肾*性、前庭和耳蜗*性、神经肌肉阻滞。
②过敏反应：以皮疹、瘙痒、药物热、嗜酸性粒细胞增多症较多见，偶可引起血管神经性水肿、过敏性出血性紫癜、过敏性休克等。
③孕妇禁用，老年及儿童、肾功能不全者均应慎用。
患者应该注意什么？
（1）肺结核患者的消*与隔离
①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消*；
②不随地吐痰，做好痰液的消*处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉；
③患者所用食具应于餐后煮沸消*；
④将患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时；
⑤密切接触者应作卡介苗接种。
（2）增强体质
增加髙蛋白和维生素的摄入，日光浴。
（3）肺结核进展期
患者应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者;没有明显中*症状者可进行一般活动，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进增加活动量，不宜过度劳累。
（4）口服抗结核药
应早晨空腹顿服，如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。
（5）充分了解不良反应
一旦出现要及时报告医生。
（6）定斯随诊
来源：医院